Erklärungen und Absprachen zwischen:
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Name, Vorname, Geb. Dat.
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Anschrift, Telefon
und der Abteilung ......................................................................................................
in der Klinik.................................................................................................................
Adresse.......................................................................................................................
Vorbemerkungen
Diese Behandlungsvereinbarung soll im Zusammenhang mit einer psychischen Erkrankung wichtige Informationen und Erfahrungen der/des Psychiatrieerfahrenen und der/des Ärztin/Arztes festhalten, um sie bei zukünftigen stationären Behandlungen möglichst rasch und vollständig zu nutzen. Dies umfaßt jede stationäre Behandlung unabhängig von der Art der Aufnahme. Die Behandlungsvereinbarung dient der gegenseitigen Vertrauensbildung und soll traumatische Erlebnisse vermeiden helfen. Sie enthält wichtige Hinweise für eine individuell angemessene Behandlung.
Die getroffenen Absprachen bilden keinen rechtlich einklagbaren Vertrag.
Von den Absprachen darf nicht abgewichen werden, wenn nicht zuvor der/die zuständige Oberarzt/Oberärztin bzw. der fachärztliche Hintergrund eingeschaltet wurde und zugestimmt hat. Wenn im Einzelfall von der Behandlungsvereinbarung abgewichen wird, ist dies von seiten der Klinik zu dokumentieren, zu begründen und mit dem Patienten/der Patientin zu besprechen.
Zur Zeit behandelnder Psychiater:
_____________________________________________Tel.:
Gesetzlicher Betreuer:
_____________________________________________ Tel.:
Ambulante Dienste:
_____________________________________________ Tel.:
Falls ich nicht in der Lage bin, dies selbst zu tun, sollten bei der Aufnahme unverzüglich folgende Personen benachrichtigt werden:
- Die Vertrauensperson:
- Für die Aufnahme und Behandlung ist so weit wie möglich die Station..................... vorgesehen.
Mit folgenden Behandlern und Bezugspflegekräften habe ich positive Erfahrungen gemacht und möchte daran anknüpfen:
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
2. KONTAKTE:
Folgende Personen sollen in den ersten Tagen viel Zeit mit mir verbringen können:
Mit folgenden Personen möchte ich keinen Kontakt haben, auch wenn diese von sich aus in die Klinik kommen:
Weitere Kontaktabsprachen (z. B. Besuch vom Seelsorger, Selbsthilfegruppe etc.)
3. MEDIKAMENTE
Ich nehme zum Zeitpunkt der Vereinbarung folgende Medikamente (körperliche Erkrankungen und Medikation nicht vergessen):
1.
________________________________________2.
________________________________________3.
________________________________________In Krisensituationen waren bisher folgende Medikamente hilfreich:
1.
________________________________________2.
________________________________________3.
________________________________________
Nicht
geholfen haben:
erhebliche Nebenwirkungen hatten bzw. kontraindiziert sind:
1.
______________________________________2.
______________________________________3.
______________________________________Bei der Medikamenteneinnahme bevorzuge ich folgendes:
- Tablette I Dragee › Spritzen
- Tropfen › Depot
Besondere Vereinbarungen für die medikamentöse Behandlung:
4. Besondere Schwierigkeiten
Falls sich besondere Schwierigkeiten ergeben (z.B. Suizidalität, "Gereiztheit", vorschnelle Entlassungswünsche) haben sich folgende Strategien bewährt:
- Vertrauensperson hinzuziehen
- Spaziergang
- Bad
- Gespräch
- Musikhören / Musikmachen
- Rückzug in reizarme Umgebung
- Einzelbetreuung durch Sitzwachen
- Bewegung (z.B. Laufen, Sandsack)
- Essen anbieten
- Rauchen
- __________________________
- __________________________
Aus Voraufenthalten sind folgende Schwierigkeiten bekannt:
- Zwangsmaßnahmen
Folgendes ist keine Zustimmung im Voraus zu diesen Maßnahmen.
Die vorhandene Dokumentation über die Zwangsmaßnahmen soll im Rahmen einer Nachbesprechung gemeinsam eingesehen und besprochen werden.
Falls sich Zwangsmaßnahmen nicht vermeiden lassen, ist folgende Reihenfolge anzustreben:
- Ausgangsbeschränkung
- Zwangsmedikation
- Time out (Absonderung)
- Art der Absonderung: __________________________________________________
- Fixierung
- Begleitung der Fixierung mit Sitzwache
- Besondere Erfahrungen bei Fixierung: ____________________________________
- Bei Zwangsmaßnahmen soll ___________________________benachrichtigt werden
- Im Falle einer Unterbringung nach dem PsychKG möchte ich bis zum Zeitpunkt der gerichtlichen Anhörung so bewußtseinsklar wie möglich sein. Dies soll bei der Medikation berücksichtigt werden.
- Ich befürworte unbedingt die Hinzuziehung eines Verfahrenspflegers bei der gerichtlichen Anhörung
Folgende Personen sollen auch im Falle einer Fixierung Zugang zu mir haben:
- Soziale Probleme
Bei der Bewältigung von sozialen Problemen hilft der psychosoziale Dienst unserer Klinik im Rahmen seiner Möglichkeiten.
Herr/Frau ______________________ hat folgende Kinder:
Für diese ist folgende Betreuungsmöglichkeit vorgesehen.
Es wurden Verpflichtungen für folgende Personen übernommen.
Im Notfall sind folgende Wohnungsfragen zu regeln:
Im Notfall sind folgende finanzielle Fragen zu regeln:
Arbeitgeber / Schule (Name, Anschrift, Telefon):
Sonstige Absprachen
Die getroffenen Vereinbarungen können jederzeit gemeinsam der aktuellen Entwicklung angepasst werden.
Dortmund, den
| _______________________ | _______________________ | _______________________ |
| Psychiatrie-Erfahrene/r | Ärztlicher Dienst | Pflegedienst |
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| _______________________ | _______________________ | _______________________ |
| ggf. gesetzliche/ r Betreuerin | ggf. Psychosozialer Dienst | ggf. Vertrauensperson |
